30 abril 2007
Dosis por dosis
Este artículo pertenece al periódico electrónico de marzo de 2007 “Las vacunas salvan vidas”. Para consultar los demás artículos de este periódico haga clic a la derecha.
Entrevista con Vance Dietz, Steven Stewart y Karen Wilkins
La inmunización universal de la infancia ha sido una meta que durante décadas han perseguido con afán numerosos organismos, donantes e individuos. Es una meta fácil de fijar, pero que sólo se puede alcanzar y mantener mediante extensas operaciones logísticas y suficientes suministros, equipo y personal.
La directora de Cuestiones Mundiales, Charlene Porter, ha hablado de las dificultades que plantea el establecimiento de programas de inmunización rutinaria con especialistas de la División de Inmunización Mundial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos en Atlanta, Georgia. El Dr. Vance Dietz es jefe de la unidad encargada de la lucha mundial contra el sarampión, Steven Stewart es especialista en comunicaciones sobre la salud y Karen Wilkins es asesora en materia de salud pública.
Estos tres profesionales de CDC han desarrollado una intensa labor en África, Centroamérica, Sudamérica y el Este de Asia, donde han ayudado a comunidades de países en desarrollo a mejorar sus programas de inmunización infantil. Su trabajo combinado suma más de 30 años dedicados a proteger a la infancia de enfermedades que se pueden evitar con vacunas.
Pregunta: En todos los países en desarrollo con gobiernos en funcionamiento existen amplios programas de inmunización, pero ¿cuáles son algunas de las dificultades con las que tropiezan estos países para mantener los programas de inmunización universal?
Dietz: Uno de los principales requisitos para sostener los programas es un firme compromiso político. Este es un factor esencial para asegurar la disponibilidad de fondos suficientes para los programas de inmunización. Otro elemento importante para sostener los programas es la presencia de personal técnicamente competente, en número suficiente para dirigir, administrar y orientar esos programas de inmunización.
Los países también necesitan una infraestructura suficientemente desarrollada, con amplia cobertura geográfica para hacer llegar a su destino las vacunas necesarias y facilitar el acceso público a los servicios de inmunización.
El problema es que, en casi todos los países, la infraestructura no puede llegar a toda su población, bien sea a causa de su aislamiento geográfico, como en zonas montañosas o cruzadas por ríos, o por hallarse en zonas urbanas desfavorecidas. Por tanto, es necesario trazar una estrategia para que el programa de inmunización llegue a quienes carecen de acceso; crear algún tipo de estrategia que permita llegar hasta ellos.
Estas son cuestiones esenciales, y se agudizan en momentos de crisis; por ejemplo, en tiempo de guerra, hambruna, disturbios civiles o catástrofes naturales. Las cuestiones íntimamente relacionadas con la infraestructura y el compromiso político son los factores decisivos y se agravan en tiempos de crisis.
P: Por falta de estos elementos o durante crisis, ¿ha visto usted a algún país dar marcha atrás en sus programas de inmunización?
Dietz: Sí. Colombia, por ejemplo, tenía un programa de inmunización muy bueno hasta finales de la década de 1980. Era muy innovador y estaba en la vanguardia de la campaña de inmunización en la región. Más tarde, al propagarse la guerra civil a las zonas rurales, las condiciones de seguridad no permitían el acceso de los equipos sanitarios para inmunizar a los niños. La situación provocó una reducción de los programas de inmunización en muchas áreas. Este es un ejemplo de cómo el programa de inmunización sufre en tiempos de guerra.
Existe también la erosión del compromiso político. En los primeros años de la década de 1990, Venezuela organizó programas de inmunización a través de la iniciativa para la eliminación del sarampión en las Américas. Se utilizaron numerosas estrategias que permitieron llegar a niveles muy bajos de incidencia de la enfermedad y se logró eliminar la propagación del sarampión. Luego, a causa de la falta de seguimiento y la reducción del compromiso político para financiar el programa, la cobertura de inmunización disminuyó, y en 2002 apareció un enorme brote de sarampión.
Stewart: Cuando la gente se ve obligada a desplazarse a causa de catástrofes naturales, se expone al peligro de contraer enfermedades infecciosas. Esto lo hemos visto en las zonas afectadas por terremotos en Pakistán, a raíz de la catástrofe del maremoto en Indonesia en 2004, y con ocasión de otros desastres graves. Si el ministerio de salud y los donantes internacionales se movilizan rápidamente para prestar servicios de vacunación, se puede evitar la aparición de brotes.
Wilkins: Yo añadiría sólo algo más, y es que, cuando hablamos de compromiso político, no nos referimos únicamente al ámbito nacional. La comunidad internacional tiene también un importante papel que desempeñar. Durante los años ochenta, hasta 1990, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) contaba con el apoyo de numerosos donantes, estaba muy concentrado en la inmunización y sus índices de cobertura aumentaron con bastante rapidez. Después, los donantes se cansaron de esto y desviaron su atención hacia otros temas, lo que dejó a los países en la necesidad de valerse por sus propios medios. O en algunos casos, los donantes se interesaron más por otras cuestiones y financiaron distintas iniciativas en los países. De este modo, la cobertura de la inmunización experimentó un retroceso en muchos países que no habían fomentado su propio interés en la inmunización.
Las cosas están cambiando actualmente, pero a la comunidad internacional le incumbe mantener un compromiso político a largo plazo, a fin de afianzar estos programas, fomentar la demanda y asegurar la estabilidad de la infraestructura.
Dietz: Yo creo que la situación ha cambiado desde los días en que un puñado de países donantes y organismos de las Naciones Unidas estaba al frente de la campaña de inmunización. Creo también que el cambio se debe, en muchos aspectos, al establecimiento de la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización (GAVI). Una variedad de socios está ahora aportando fondos y ya se vislumbran nuevas iniciativas en el horizonte.
P: Pasemos ahora de las generalidades a los detalles prácticos. ¿A qué dificultades se enfrenta una clínica de una zona rural de un país en desarrollo que está empezando a abrirse paso como proveedora de inmunizaciones regulares?
Wilkins: El Dr. Dietz mencionó antes que el personal de esta clínica tiene que ser competente. Necesita formación. Necesita supervisión. Necesita tener las vacunas. Necesita tener agujas y jeringuillas. Necesita mantener estos artículos refrigerados, lo que requiere disponer de neveras al menos a una distancia razonable, y cada país define estas necesidades de manera distinta. También es necesario haber fomentado la demanda entre las madres, para tener clientes. Las madres, los niños, los padres, todos tienen que aceptar la inmunización, porque en algunos países, la gente puede incluso impedir a las madres llevar a sus hijos a ser vacunados.
Los edificios en los que se alojan las clínicas son, en muchos casos, muy rudimentarios. Pueden constar de una sola habitación, o pueden tener cinco habitaciones. Pueden consistir en una mesa debajo de un árbol, o puede que se está vacunando a la gente en la casa de alguien. Depende mucho del lugar. Pero los requisitos indispensables son personal capacitado, agujas, jeringuillas, vacunas refrigeradas y formación.
P: Hablemos de la demanda, el deseo de la comunidad de aceptar la inmunización como algo beneficioso. ¿Hasta qué punto es difícil crear demanda en los países en los que ustedes han trabajado?
Wilkins: Mi experiencia ha sido en su mayor parte positiva. No hace mucho la gente veía desaparecer a toda la población de una aldea a causa del sarampión, y los supervivientes recuerdan esto. Si comprenden que la vacuna evita la enfermedad, llevan a sus hijos a vacunar cuando se les presenta la ocasión. Y llegan tras recorrer grandes distancias en condiciones adversas. Esto es lo que yo he visto en la República Democrática del Congo y en Burkina Faso.
En general, la demanda existe si la madre sabe qué es lo que hace la vacuna y dónde y cuándo la puede conseguir. Se han realizado encuestas en las que se preguntaba a la gente por qué no terminaba la serie de vacunas. El motivo más frecuente suele ser que la madre no sabía que necesitaba vacunar a su hijo o creía, equivocadamente, que el niño había terminado de recibir toda la serie de vacunas.
Muy rara vez decían las madres que temían una posible reacción adversa de la vacuna.
Stewart: Estoy de acuerdo. Una vez que la gente comprende el valor de la vacuna, sobre todo las madres, hará lo imposible para que sus hijos sean inmunizados, como recorrer a pie grandes distancias para ir donde se estén administrando vacunas, cosas así. Algunas de las cosas que hace la gente son realmente heroicas.
Pero hay excepciones. Hemos visto, en particular en el programa contra la polio en los últimos años, casos en que se pueden propagar rumores. Esto sucede con más frecuencia entre las poblaciones analfabetas. En lugares como el norte de la India y el norte de Nigeria, el rumor de que una vacuna determinada es perjudicial para la salud de un niño, o puede causar esterilidad o incluso el VIH, puede impedir a la gente participar en un programa de inmunización.
Dietz: Yo puedo mencionar una experiencia personal mía en este aspecto. Recuerdo cuando trabajaba en México, en el estado de Sinaloa, con trabajadores emigrantes temporales de las montañas de Oaxaca y Chiapas, en el sur. Eran todos miembros de poblaciones autóctonas. Muchos de ellos no hablan español y no reconocen la medicina occidental. Cuando enviábamos equipos de inmunización a los campos de trabajadores emigrantes, las madres huían con sus hijos de nuestro personal sanitario porque temían no sólo las vacunas sino cualquier forma de medicina occidental. Creo que ese problema está desapareciendo con el paso del tiempo, pero es algo que puede suceder en poblaciones autóctonas, que viven aisladas y no tienen mucha relación con la medicina occidental.
P: ¿Cómo sirven estas campañas de inmunización, que se acercan a las zonas rurales y poblaciones aisladas, de paso intermedio para que una medicina más avanzada llegue a estas áreas a través de estas mismas instalaciones?
Dietz: En muchos países los programas de inmunización son los más avanzados de todos los programas de salud pública y los que llegan a un sector más amplio de la población. Una estrategia fundamental de estos programas es llegar a personas aisladas o con las que, por cualquier otro motivo, es difícil entrar en contacto; de manera que estos programas empiezan como una toma de contacto que se va extendiendo entre la comunidad, pero luego es realmente importante que les lleguen a estas comunidades otros servicios o terapias necesarios. Un ejemplo de la labor de toma de contacto y relaciones con la comunidad: cuando emprendemos campañas de inmunizaciones en masa, también entregamos mallas para cubrir las camas tratadas con insecticidas para impedir la infección por malaria, pastillas de vitamina A para evitar la ceguera y fármacos para la eliminación de parásitos intestinales. Es importante que los servicios de inmunización también se ocupen de estos aspectos.
Wilkins: Las relaciones con la comunidad benefician a ambos programas. Se incorporan en el plan del Programa de Fomento de Inmunización de la OMS, porque este puede llegar a un mayor número de personas, como ha indicado el Dr. Dietz. Sin embargo, en algunos lugares, estamos viendo que algunas personas que habían acudido en varias ocasiones a vacunarse, ahora están haciendo el viaje para llevarse la malla cubrecama contra la malaria. O que tal vez, no hubieran venido por una gota de vitamina A, pero ahora vienen por la vacuna, de manera que reciben las dos. Estamos comprobando que está funcionando en beneficio de ambos programas, y estamos estudiando, con la OMS y UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) medios de incentivar estas sinergias.
P: ¿De qué forma han ayudado los CDC a los países en desarrollo a mejorar los servicios de inmunización y ampliar los programas a mayor número de niños?
Dietz: CDC lleva a cabo su labor a través de la OMS y UNICEF en lo que se conoce como planteamiento multilateral, es decir, que nosotros trabajamos a través de estos organismos de las Naciones Unidas y ellos facilitan la coordinación mundial y formulan recomendaciones mundiales que contribuyen a normalizar políticas y procedimientos.
CDC presta apoyo financiero para el fortalecimiento de campañas ordinarias de inmunización y aporta cantidades considerables a la erradicación de la poliomielitis y el control del sarampión y la rubéola. Gran parte de los fondos para la lucha contra el sarampión y la poliomielitis se destina directamente a la compra de vacunas. También prestamos considerable asistencia técnica. Tenemos miembros de nuestro personal destacados en la OMS y UNICEF, que trabajan en la sede de estos organismos, y en oficinas regionales y nacionales de la OMS, que trabajan directamente con ministerios de salud para evaluar los programas de inmunización y asesorarles en cuanto a su posible fortalecimiento. También participamos directamente en la formación de personal de vigilancia y administradores de datos de todos los grados de los ministerios de salud, así como del personal que administra las vacunas. Asimismo, ayudamos a elaborar material de capacitación y trabajamos con otros países en los planos nacionales y de distrito.
Stewart: CDC en su División de Inmunizaciones Mundiales, aquí en Atlanta, tiene personal asignado para ayudar a los países a elaborar planes de acción anuales o incluso plurianuales: determinar qué metas y objetivos desea el país para el programa de inmunización en un período de tiempo dado, y qué estrategias serán las más apropiadas para el logro de dichos objetivos.
Los especialistas en salud pública de los CDC se desplazan a otros países para organizar campañas de vacunación a gran escala y actividades para mejorar la cobertura ordinaria. En esos países vigilamos campañas de gran envergadura y observamos el desempeño de servicios de rutina. Por tanto, hay personal de los CDC que pasa entre dos y seis meses al año en el extranjero para ayudar a reforzar los programas de inmunización de diversos países.
P: ¿Cuáles son algunos de los mayores éxitos recientes que recuerdan en esta campaña mundial para ampliar los servicios de inmunización rutinaria de la infancia?
Dietz: Uno de los mayores y más recientes éxitos tiene que ver con nuestras actividades de reducción de la mortalidad por sarampión. Estas actividades se emprendieron como resultado de la Iniciativa Contra el Sarampión, asociación en la que participan los Estados Unidos, organismos de las Naciones Unidas y otras organizaciones. Trabajamos en países de alta prioridad para reducir a la mitad el número de defunciones atribuibles al sarampión para 2005, en comparación con 1999. Los datos indican que la meta se ha alcanzado con antelación a la fecha prevista y por un costo inferior al presupuestado; que se ha logrado una reducción mundial del 60 por ciento de la mortalidad.
Stewart: La campaña de 20 años para la erradicación de la poliomielitis es, sin duda, uno de los logros más importantes en este aspecto. Los CDC, junto con la OMS, UNICEF y el Club Rotario Internacional, es un socio impulsor de esta iniciativa, gracias a la cual calculamos que se han evitado alrededor de cinco millones de casos de poliomielitis paralítica y, probablemente, al menos 250.000 muertes por esta enfermedad durante el mismo período.
P: Esas son estadísticas significativas, pero como profesionales que han trabajado muchos años para alcanzar esas metas, ¿Hay algún lugar especial en el que ustedes hayan podido ver resultados que les hagan sentirse satisfechos de su trabajo?
Wilkins: Yo fui maestro en el Cuerpo de Paz, en lo que ahora es la República Democrática del Congo desde 1978. En 1980, el médico del hospital me reclutó para acompañarle en una campaña de inmunización en la zona de salud en la que yo trabajaba. Íbamos de una aldea a otra; él conducía, su mujer y las enfermeras del hospital ponían algunas vacunas. Éramos todo su equipo, e íbamos de aldea en aldea. La gente acudía de todas direcciones para ser vacunada en respuesta este modesto esfuerzo iniciado por un solo individuo. En aquel tiempo, había programas principalmente en las ciudades y unas pocas zonas, como en la que yo estaba, donde una persona con iniciativa y un vehículo podía iniciar un programa de inmunización por su propia cuenta.
Años después, en 1988, mi primer trabajo con los CDC fue regresar a la República Democrática del Congo, al programa de inmunización. Para entonces, había 306 zonas de salud en el país, 175 de las cuales se consideraban funcionales. De manera que los congoleños pasaron de tener una cobertura que era probablemente del 11 por ciento, al 38 por ciento para 1990.
Ahora, pese a la guerra, los conflictos y todo lo que está sucediendo en la República Democrática del Congo, casi todas las zonas—ahora tienen 515 zonas, 503 de ellas se consideran funcionales—prestan servicios rutinarios de inmunización. Su cobertura ordinaria de la población infantil es actualmente del 70 por ciento para el sarampión. No es exactamente el 90 por ciento que deseamos que alcancen todos los países, pero es un gran adelanto que han conseguido tan sólo en 20 años. Han sobrevivido todos estos años de disturbios políticos y conseguido, pese a ello, reunir a la gente en las zonas de salud controladas tanto por el gobierno como por los rebeldes, para seguir vacunando a los niños y mejorando su programa.
