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19 mai 2009
Mettre fin aux maladies, mettre fin à la pauvreté
Entretien avec Lee Hall et Peter Hotez
Il est généralement admis que les vaccins constituent l’un des moyens les plus sûrs et les plus économiques de prévenir les maladies et d’améliorer le niveau de santé général d’une population. Ce constat dépend de deux variables : dispose-t-on d’un vaccin efficace contre une maladie donnée ? Et si tel est le cas, ce vaccin peut-il être administré à l’ensemble de la population vulnérable ?
Il serait possible de réduire considérablement la pauvreté dans le monde si la réponse à ces deux questions était positive dans le cas d’une certaine catégorie de maladies qui existent depuis longtemps. Les maladies tropicales négligées touchent de façon disproportionnée les habitants des pays les plus pauvres, alors qu’elles sont quasiment absentes dans les pays industriels. Il est de plus en plus admis qu’une stratégie énergique de prévention de ces maladies et des handicaps et problèmes qu’elles entraînent aurait d’énormes effets en ce qui concerne l’amélioration de la qualité de vie et la réduction de la pauvreté dans de nombreux pays.
Deux spécialistes de ce domaine ont évoqué la question avec la rédactrice en chef de la revue Dossiers mondiaux, Mme Charlene Porter. Le docteur Lee Hall, qui est chef de la section de parasitologie et des programmes internationaux à l’Institut national des maladies allergiques et infectieuses, qui fait partie des Instituts nationaux de la santé, et le docteur Peter Hotez, qui est professeur et directeur du département de microbiologie, d’immunologie et de médecine tropicale à l’université George Washington et à l’Institut Sabin des vaccins, suivent l’évolution de cette branche de la médecine et de la politique de la santé.
Question : Dr Hotez, vous avez qualifié ces maladies de « maladies bibliques ». Cette expression renvoie-t-elle au long passé de ces maladies, et l’humanité en a-t-elle beaucoup souffert ?
Dr Hotez : L’expression « maladies bibliques » désigne un ensemble de maladies tropicales que l’on qualifie parfois de « maladies tropicales négligées ». Il s’agit principalement de 13 infections chroniques et invalidantes, que l’on rencontre presque exclusivement parmi les populations les plus pauvres du monde.
Sur les 2,7 milliards de personnes qui disposent de moins de 2 dollars par jour pour vivre, environ la moitié est atteinte d’une ou de plusieurs de ces maladies. Leur caractéristique commune est d’être invalidante et d’avoir de lourdes répercussions sur la croissance et le développement des enfants, la grossesse et l’issue de la grossesse, ainsi que sur la productivité et les facultés de la main-d’oeuvre.
Pour ces différentes raisons et aussi du fait de leur nature chronique et invalidante, elles empêchent les populations les plus pauvres de sortir de la pauvreté. Ces maladies favorisent elles-mêmes la pauvreté.
Il s’agit de maladies que l’humanité connaît depuis très longtemps. On trouve des descriptions détaillées des maladies tropicales négligées dans les textes anciens : la Bible, le Talmud, le Bhagavad-Gita, les écrits d’Hippocrate, les papyrus égyptiens. Du fait de leur ancienneté, on les appelle parfois les « maladies bibliques ».
Lorsqu’on considère ces maladies tropicales négligées dans leur ensemble, elles sont aussi importantes que le sida, aussi importantes que le paludisme et aussi importantes que la tuberculose. Nous avons maintenant de très bonnes possibilités de les combattre véritablement.
Question : Dr Hall, comment expliquez-vous que la mise au point de vaccins contre ces maladies n’ait pas suscité beaucoup d’intérêt jusqu’ici ? Et la situation évoluet- elle à votre avis ?
Dr Hall : La lutte contre ces maladies suscite beaucoup d’intérêt depuis longtemps, mais de façon intermittente.
Dans la première partie du XXe siècle, lorsque des forces armées occidentales étaient déployées dans ces régions du monde, on s’intéressait en fait beaucoup à la question.
Après le retrait de ces forces, on s’est moins intéressé au problème.
Au cours des vingt dernières années, la biotechnologie et la façon dont nous luttons contre ces maladies ont complètement changé. Ces maladies sont généralement causées par des organismes beaucoup plus complexes que la plupart des maladies virales et bactériennes qui retiennent notre attention. Les technologies récentes nous permettent de comprendre de façon scientifique l’évolution de ces maladies et de commencer à mettre au point de nouvelles interventions.
Un autre grand changement est que nous avons pris conscience de l’interdépendance des habitants de notre planète. Comme l’a dit Peter, ces régions dans lesquelles ces maladies sont répandues sont des régions pauvres. Elles n’ont pu faire en sorte que ce besoin médical insatisfait donne lieu à une demande mondiale qui soit reconnue par l’industrie pharmaceutique et exploitée en vue de nouvelles interventions.
Cela change maintenant, et nous nous rendons compte que ces maladies sont une conséquence de la pauvreté et y contribuent également. À mesure que les nouvelles technologies nous donnent de nouveaux moyens, nous pouvons rompre ce cycle de la maladie en menant ces interventions-là où elles sont le plus nécessaires.
Dr Hotez : L’un des grands défis auxquels nous faisons face aujourd’hui est que la technologie a, dans un sens, devancé notre capacité de distribuer ces produits aux personnes qui en ont besoin. Comment créer une entreprise qui va fabriquer un produit destiné à des personnes qui n’ont pas les moyens de l’acheter parce qu’elles disposent de moins de 2 dollars par jour pour vivre ? On ne peut pas attendre d’une société à but lucratif qui doit rendre des comptes à ses actionnaires qu’elle prenne l’initiative de fabriquer ces vaccins.
Pour relever ce défi, nous coopérons entre autres avec les Instituts nationaux de la santé, avec la Fondation Bill et Melinda Gates, de façon à créer des établissements à but non lucratif qui vont bel et bien produire des vaccins.
Nous envisageons un nouveau modèle selon lequel les vaccins ne seront pas seulement produits par de grands laboratoires pharmaceutiques ; il est question de mettre en place une nouvelle structure - des partenariats de développement de produits - qui fabriquera des vaccins contre des maladies comme l’onchocercose ou la bilharziose.
Cela va contribuer à révolutionner toutes les merveilleuses technologies que les Instituts nationaux de la santé ont financées au cours des vingt dernières années.
Ces technologies permettront maintenant de fabriquer cette nouvelle génération de produits.
Question : L’épidémie de sida a également fait davantage prendre conscience aux donateurs de l’importance que revêt la santé générale de la population dans le cadre de la lutte contre la pauvreté et du maintien de la sécurité nationale. Reconnaît-on maintenant davantage que les maladies tropicales méritent également notre attention pour ces raisons ?
Dr Hotez : Absolument. Il y a une relation très intéressante, mais pas encore bien définie, entre la santé et la sécurité. Lorsqu’on dresse la liste des pays du monde qui ont été en proie à des conflits au cours des vingt dernières années, on constate que les maladies tropicales négligées sévissent dans la très grande majorité d’entre eux.
Regardez où se trouvent les zones de conflit des vingt dernières années. Il s’agit de pays comme la Somalie, la Sierra Leone et le Liberia. Leur point commun est qu’ils ont tous des taux élevés de prévalence du paludisme, de maladies tropicales négligées et du sida. Il ne s’agit peutêtre pas seulement d’une coïncidence. Il pourrait être possible de faire maintenant de la santé et de la prévention un moyen de réduire les conflits et les tensions dans ces pays les plus dévastés.
Question : Dr Hall, parlons maintenant plus en détail des progrès de la biotechnologie qui vous aident à combattre ces maladies. Dans quels domaines ces progrès sont-ils réalisés ?
Dr Hall : Commençons par exemple par le paludisme.
Nous savons que le parasite, le moustique qui sert de vecteur et l’hôte humain sont les trois éléments nécessaires au maintien du cycle de vie du parasite. Nous connaissons maintenant la séquence génomique complète de ces trois composants, ce qui nous permet d’étudier de façon beaucoup plus rigoureuse le cycle de vie du parasite dans son ensemble à l’échelle génomique et moléculaire. Nous commençons maintenant à parvenir à ce même niveau de connaissances scientifiques pour un certain nombre d’autres maladies.
Nous avons par exemple séquencé dans leur intégralité les génomes des parasites à l’origine de la leishmaniose, de la maladie de Chagas et de la trypanosomiase africaine. Ils sont étroitement apparentés et ont cependant certaines caractéristiques distinctes. Nous pouvons maintenant les comparer et mieux comprendre comment ces parasites fonctionnent véritablement et d’où vient leur capacité pathogène. Des groupes de recherche séquencent actuellement le génome des vecteurs qui transmettent certains de ces parasites, comme les espèces de mouches qui sont porteuses de la trypanosomiase humaine africaine, et nous disposerons bientôt de ces informations.
Nous avons déjà séquencé le génome humain et connaissons diverses voies de transmission biochimiques au sein de l’hôte humain. En comparant les génomes et les voies biochimiques du parasite et de l’hôte humain, nous espérons arriver à identifier des voies et des cibles qui soient uniques au parasite et qui n’existent pas chez l’hôte humain. Ces caractéristiques uniques nous permettront alors d’identifier des possibilités de nouveaux médicaments, diagnostics et vaccins. J’ai pris comme exemple trois parasites protozoaires, mais nous parvenons rapidement au même degré de connaissances dans le cas des maladies causées par des vers parasitaires, comme la filariose (qu’on appelle aussi l’éléphantiasis), et de la bilharziose.
Question : Dr Hotez, vous avez fait état des différents partenariats qui sont en cours de constitution pour parvenir à ces fins. Pouvez-vous expliquer le rôle que joue également une industrie pharmaceutique de plus en plus moderne dans les pays en développement ?
Dr Hotez : Les partenariats de développement de produits feront également participer les fabricants de vaccins du secteur public des pays en développement. Je vais vous donner un exemple. Je dirige un organisme, Human Hookworm Vaccine Initiative (l’Initiative pour un vaccin contre l’ankylostome), qui fait partie de notre réseau mondial pour la lutte contre les maladies tropicales négligées. Cet organisme a son siège à l’Institut Sabin des vaccins. C’est un partenariat de développement de produits visant à fabriquer un nouveau vaccin antigène recombiné contre l’ankylostome, maladie qui touche 576 millions de personnes dans les pays en développement.
À Washington, nous avons pu produire des quantités expérimentales de vaccin destinées au premier stade des essais cliniques, qui sont en cours au Brésil. Le problème est que les quantités que nous pouvons fabriquer dans nos laboratoires dans le cadre du partenariat, ici à Washington, sont limitées et qu’elles ne suffisent certainement pas à vacciner toute la population du Brésil ou des Amériques.
Nous avons donc formé un partenariat avec un établissement, l’Instituto Butantan, qui produit 86 % des vaccins destinés au Brésil, y compris un vaccin recombiné contre l’hépatite B. Nos chercheurs collaborent donc maintenant avec ce fabricant de vaccins du secteur public du Brésil. Des membres de son personnel viennent ici ;
nous allons aussi les voir et nous transférons nos technologies afin qu’ils puissent produire à grande échelle le vaccin pour l’ensemble de l’Amérique latine. Nous serons très heureux de coopérer avec les fabricants de vaccins du secteur public de ce groupe de pays à faible et moyen revenu qui sont également touchés par des maladies tropicales endémiques et qui comptent un grand nombre de pauvres, mais qui ont cependant réussi à surmonter la pauvreté et à parvenir à un degré d’innovation tel qu’ils peuvent produire leurs propres vaccins. Nous appelons ce type de pays les « pays en développement innovateurs », des pays à faible et moyen revenu qui sont parvenus au stade de la biotechnologie.
Il s’agit de pays comme le Brésil, la Chine, l’Inde, l’Indonésie, la Malaisie et la Thaïlande, et nous pensons que ces pays et leurs fabricants de vaccins du secteur public pourraient faire oeuvre de pionnier en mettant à la disposition des pays en développement une toute nouvelle génération de produits.
Question : Cette évolution s’explique dans une certaine mesure par l’épidémie de sida dans ces pays. Dr Hall, qu’at- on récemment appris sur les relations biologiques entre ces maladies et le sida ?
Dr Hall : De nombreuses études sont actuellement menées afin de définir ces relations et de déterminer comment ces maladies pourraient influer les unes sur les autres, si le VIH les aggrave, si ces maladies contribuent véritablement à exacerber les effets du VIH. Nous n’avons pas défini ces relations aussi précisément que nous le souhaiterions, mais nos connaissances progressent rapidement dans ce domaine.
Dr Hotez : Deux études très intéressantes ont été publiées en 2006 dans « AIDS », l’une des plus grandes revues scientifiques sur le sida. L’une de ces études portait sur des femmes atteintes de bilharziose au Zimbabwe et montrait qu’un pourcentage important de ces femmes - jusqu’à 75 % - avait des lésions résultant de la présence de ces vers parasites. Leur risque de contracter le VIH était de ce fait trois fois plus élevé.
Alors que se passerait-il si nous pouvions administrer des médicaments contre les infections parasitaires en même temps que les antirétroviraux contre le VIH ? Le grand avantage de ces médicaments contre les vers parasites est qu’ils sont bon marché - moins de 0,20 dollar par dose - et qu’ils pourraient être administrés relativement facilement à un grand nombre de personnes. C’est pourquoi nous avons créé le Réseau mondial de lutte contre les maladies tropicales négligées : il s’agit de trouver le moyen d’administrer ces médicaments antiparasitaires à des populations de grande taille. Nous estimons que le traitement de ces infections causées par des vers dans l’ensemble de l’Afrique subsaharienne aura manifestement de grands avantages positifs sur le plan sanitaire et qu’il devait aussi pour effet secondaire de réduire la transmission du virus du sida.
En ajoutant de 0,20 à 0,50 dollar aux centaines de dollars que l’on dépense chaque année par personne pour des antirétroviraux dans le cadre de grands programmes de traitement du sida, comme celui du Programme du président d’aide d’urgence à la lutte contre le sida, il serait possible de multiplier par deux l’efficacité de ces programmes. Toutefois, les études n’en sont qu’à un stade préliminaire.
Question : Dr Hall, le docteur Hotez a mentionné des médicaments qui peuvent être très bon marché et permettre de traiter un grand nombre de ces maladies ;
pourquoi les vaccins restent-ils préférables même lorsque des médicaments existent ?
Dr Hall : Il y a différentes raisons à cela. Premièrement, dans le cas de certaines maladies, il sera très difficile de mettre au point des vaccins, même avec de grands moyens technologiques. Les parasites eux-mêmes sont de fantastiques immunologues et ont trouvé la possibilité d’esquiver les réponses immunitaires, et ce depuis plus longtemps que nous réfléchissons à la question ; il s’agit donc d’un véritable défi.
Dans d’autres cas où il nous est possible de mettre au point des vaccins, nous voulons le faire parce que nous souhaitons prévenir la maladie plutôt que la traiter. Ces pathologies ont un effet cumulatif dans le temps, qu’il s’agisse de la bilharziose, de la filariose ou d’autres maladies. La maladie progresse, et les traitements d’une maladie ayant atteint un stade avancé ne vont pas nécessairement l’enrayer.
Nous voudrions intervenir au tout début et prévenir les maladies, afin que celles-ci ne progressent pas.
Dr Hotez : Je suis du même avis. Au Réseau mondial, nous pensons que pour véritablement progresser dans la lutte contre les maladies tropicales, il ne faut pas se demander que choisir entre les médicaments ou les vaccins, mais qu’en réalité il convient d’intégrer les deux solutions dans le cadre d’un programme étroitement concerté et orchestré.
Question : Pour conclure, y a-t-il un domaine de recherche en particulier qui est à votre avis le plus prometteur à court terme ?
Dr Hall : Il faut envisager la recherche comme un travail de longue haleine. Les progrès réalisés s’accélèrent grâce au succès du séquençage du génome et de diverses activités post-génomiques. C’est dans ce domaine que de grands progrès vont avoir lieu dans un proche avenir.
Par ailleurs, différents vaccins candidats en sont déjà au stade du développement clinique. Peter a évoqué l’Initiative pour un vaccin contre l’ankylostome. Des vaccins sont également en cours d’élaboration contre la bilharziose et la leishmaniose. Ces vaccins sont très prometteurs.
Nous sommes à un stade passionnant des recherches :
les travaux progressent dans ce domaine et commencent à s’accélérer grâce à la technologie.
Dr Hotez : Nous avons maintenant de très bonnes possibilités de maîtriser la morbidité due aux 7 maladies tropicales négligées les plus courantes - l’ascaridiose, l’ankylostome, la trichocéphalose, la bilharziose, la filariose lymphatique, l’onchocercose et le trachome - dans le cadre d’un programme intégré qui emploie des médicaments obtenus dans le cadre de dons et des médicaments génériques. Une meilleure maîtrise de ces 7 maladies pourrait avoir des effets immenses sur ces co-infections qui touchent les habitants les plus pauvres de l’Afrique subsaharienne, de l’Asie du Sud-Est et de l’Amérique latine. La distribution à grande échelle de ces médicaments débouchera sur des progrès spectaculaires en matière de santé, d’éducation et de développement économique, et peut-être même, de biosécurité.
Dans le cadre du Réseau mondial de lutte contre les maladies tropicales négligées, l’un de nos projets consiste à distribuer un ensemble de médicaments à impact rapide.
Avec cet ensemble de médicaments, qui constituent des traitements avérés, sûrs et très bon marché pour ces maladies, nous pourrions à terme réduire la morbidité ou maîtriser les 7 maladies tropicales négligées les plus courantes. En outre, nous pourrions même interrompre la transmission de 2 de ces maladies - la filariose lymphatique et le trachome - et mettre ainsi fin à ces deux problèmes de santé publique.
Tout en administrant à grande échelle cet ensemble de médicaments à impact rapide, nous voulons intensifier nos efforts de recherche-développement en vue de mettre au point de nouveaux vaccins pour les autres maladies que nous voulons faire disparaître - l’ankylostome, la bilharziose, la leishmaniose et l’ulcère de Buruli - et certaines de ces autres maladies tropicales négligées très importantes.
Les opinions exprimées dans le présent entretien ne reflètent pas nécessairement les vues ou la politique du gouvernement des États-Unis.
Article de la revue électronique « L'importance vitale des vaccins »
